La SISALRIL formalizó mediante circular la aplicación de la Resolución 00238-2021, que establece criterios, plazos y mecanismos de conciliación para las auditorías médicas en el Seguro Familiar de Salud y el Seguro de Riesgos Laborales. Los actores del sistema disponen de tres meses para adecuarse.
La medida formaliza la aplicación de la Resolución Administrativa núm. 00238-2021, que estaba pendiente de implementación operativa. A través de la circular, la SISALRIL define los tipos de auditorías que pueden realizarse, los plazos para llevarlas a cabo y los mecanismos de conciliación y arbitraje disponibles cuando existen discrepancias entre los actores del sistema sobre objeciones, glosas y pagos.
Según la institución, la normativa busca reducir el gasto de bolsillo en salud de la población afiliada y promover una relación más transparente entre ARS, IDOPPRIL y prestadores de servicios.
Registro oficial de auditores médicos
Como parte de las acciones derivadas de la circular, la SISALRIL habilitó en su Oficina Virtual el sistema de Registro de Auditores Médicos. Esta plataforma permite validar y emitir el código de auditor médico a los profesionales que participan en los procesos de auditoría dentro del SDSS.
El registro tiene como propósito garantizar la idoneidad de los auditores que trabajan con las ARS, el IDOPPRIL y los PSS, dotando al sistema de un padrón oficial que contribuya a la trazabilidad de los procesos de revisión.
Monitoreo y seguimiento con datos
La circular también dispone la implementación del Esquema 0039 de Monitoreo de Auditorías Médicas, un mecanismo de reporte diseñado para construir indicadores sobre el proceso de auditoría. Con esa información, la SISALRIL podrá dar seguimiento a los resultados, medir la gestión de glosas y pagos y tomar decisiones basadas en evidencia.
La pertinencia de esta normativa radica en que establece por primera vez un marco operativo uniforme para uno de los procesos más sensibles del sistema de salud: la revisión y validación de las prestaciones reclamadas por los proveedores ante las aseguradoras. La ausencia de criterios estandarizados había generado disputas frecuentes entre actores del sistema, con impacto en los tiempos de pago a los prestadores y, en última instancia, en la continuidad de los servicios para los afiliados.
Plazo de tres meses para la adecuación
Las Administradoras de Riesgos de Salud, el IDOPPRIL y los Prestadores de Servicios de Salud disponen de tres meses, contados a partir de la publicación de la circular, para adecuar sus procesos, procedimientos y sistemas internos a lo que establece la normativa.
Con esta disposición, la SISALRIL avanza en su mandato de fortalecer la transparencia, la calidad y la eficiencia en la gestión de los servicios de salud del Sistema Dominicano de Seguridad Social, en beneficio de los afiliados.
