Por Arismendi Díaz Santana
Una explosión de servicios sin mejora proporcional en salud
Durante el período 2010-2024, los servicios prestados a los afiliados del Régimen Contributivo pasaron de 26,187,806 a 122,111,099, un incremento de 466.3%. En contraste, la cantidad de afiliados titulares y dependientes solo aumentó un 40.7%, al pasar de 3,339,838 en 2010 a 4,699,366 al 31 de diciembre de 2024.
Los servicios de diagnóstico se elevaron de 11,069,682 en 2010 a 66,006,646 al cierre de 2024, pasando de representar el 42.3% al 54.1% del total de los servicios prestados. Según reportes de la SISALRIL, las cirugías anuales aumentaron de 24.9 a 62.4 por cada 100 afiliados durante el mismo período.
Esta explosión de facturación se registra en todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), tanto públicas como de autogestión y privadas. El promedio de servicios anuales prestados a cada afiliado del SENASA contributivo se duplicó, de 20.1 en 2015 a 40.3 al 31 de diciembre de 2024.
Hospitalizaciones evitables y mortalidad materna
Datos de la SISALRIL y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indican que solo entre 2019 y 2024 se produjeron 395,248 hospitalizaciones evitables en el SFS, equivalentes al 16% del total de internamientos, con un costo estimado de RD$12,400 millones.
Los registros oficiales acusan una reducción en la mortalidad infantil. Sin embargo, según la CEPAL, «la mortalidad materna no ha disminuido de manera sostenida en la última década y los años más recientes muestran un deterioro preocupante», situando al país entre los cuatro con menores avances en la región.
La excepción en este panorama son los tratamientos de alto costo: gracias a la extensión de su cobertura y al aumento de su límite anual, en 15 años este servicio se multiplicó 12 veces, de 239,416 prestaciones en 2010 a 2,971,188 en 2024, elevándose de 7.1 a 63.2 por cada 100 afiliados.
Fraudes y sobrefacturación: el peso sobre las familias
Expertos estiman que los fraudes, las prescripciones innecesarias y los cobros indebidos representan anualmente un 7.5% del gasto total del sistema, equivalente a aproximadamente RD$11,250 millones en pérdidas. El autor advierte que estos abusos no se limitan al SENASA, sino que atraviesan a todos los actores del sistema.
El predominio de un modelo curativo y de la contratación por servicios prestados favorece el riesgo de prescripciones excesivas y fraudes. A esto se suma la práctica, señalada en el artículo, de médicos que aceptan gratificaciones de laboratorios farmacéuticos, poniendo en riesgo la salud de los pacientes.
Esta dinámica mantiene el gasto familiar de bolsillo en torno al 43% del gasto nacional en salud, con un costo mensual promedio de RD$4,209 por familia, del cual el 55% corresponde a medicamentos.
Reformas posibles sin cambiar la ley
El autor concluye que no ha sido posible determinar con precisión qué proporción del aumento de servicios responde a la ampliación del catálogo de prestaciones y cuánto es atribuible a abusos y prescripciones innecesarias. Sostiene, no obstante, que el crecimiento de las facturaciones desborda con creces la ampliación de cobertura, salvo en los tratamientos catastróficos.
La Fundación Seguridad Social para Todos (FSSPT) llama a acciones coordinadas entre la SISALRIL, las ARS y el Ministerio de Salud Pública para detectar y corregir estos desequilibrios sin necesidad de modificar la Ley 87-01 de Seguridad Social.
