El mayor logro del Seguro Familiar de Salud (SFS) en estos 25 años ha sido la universalización del acceso a la salud. Al 2000, sólo un 17.5% de la población contaba con “algún seguro de salud” en un sistema segmentado y excluyente. El restante 82.5% carecía de protección por lo que una enfermedad podía significar la ruina económica familiar.
Hoy la afiliación llega al 97%, cubriendo a más de 10.6 millones de dominicanos, más que duplicando el promedio regional del 45%. Durante el período, el gasto familiar de bolsillo descendió del 62% a final del siglo al 43% en la actualidad.
A pesar del éxito en cobertura y de la reducción inicial del gasto familiar, el SFS muestra signos preocupantes de desequilibrio financiero, con elevados y crecientes copagos y con riesgos de insostenibilidad a largo plazo. Existe una acentuada asimetría entre el rápido avance de la cobertura cuantitativa y la postergación indefinida de las reformas estructurales establecidas en la Ley 87-01.
El principal problema reside en la insuficiente calidad de los servicios públicos. Un lastre de larga data que acelera la privatización y mercantilización de la salud y que mantiene una mortalidad materno infantil totalmente incompatible con una cobertura del 97% y con el crecimiento sostenido de la economía nacional.
Esta ralentización es el resultado del bloqueo sistemático a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, manteniendo un sistema anquilosado y arcaico puramente curativo, costoso y excluyente. Además, de un gasto público en salud muy limitado y que fomenta el ausentismo, el clientelismo, el despilfarro y la improductividad.
Cambios importantes para elevar la cobertura y la satisfacción de los afiliados
La propuesta de reforma integral de la SISALRIL introduce importantes cambios para elevar la cobertura, el acceso y la satisfacción de los afiliados. Incluye a los hijos hasta los 23 años. Amplía la atención a las enfermedades catastróficas (Art. 10), especializando los recursos para garantizar el acceso. Reconoce la libre elección de los empleados públicos.
Define el financiamiento necesario para garantizar el derecho de los pensionados a continuar afiliados al PBS. Incluye la atención médica por los accidentes de tránsito de origen no laboral (Art. 167) ahora como parte del PBS, la cual será cubierta mediante una partida del seguro obligatorio de vehículos de motor.
Dispone la prescripción de medicamentos ambulatorios genéricos, sin marca comercial, de calidad avalada por los organismos internacionales competentes. (Art. 181). Incluye las compras estratégicas de las medicinas. Estas disposiciones, llamadas a reducir el gasto familiar de bolsillo en alrededor del 40%, son legales y están vigentes hasta en las economías más ricas del mundo.
El Art. 206 ratifica la articulación de la red de PSS según su complejidad y prioriza el primer nivel de atención (PNA) como la puerta de entrada a la red de salud. Pero no define ni especializa el financiamiento para asegurar su vigencia tal y como lo hace con las enfermedades de alto costo y con el seguro para los pensionados.
La SISALRIL propone elevar el aporte al SFS del Régimen Contributivo del 10.13% actual al 12.97% en cuatro años (Art. 182), aumentando el costo del PBS del 9.58% al 10.31%. Además, especializa el 1.18% para el seguro médico de los pensionados, un 0.56% para las enfermedades catastróficas y un 0.84% para el pago de los subsidios. El aumento de sólo el 0.7% para el PBS luce insuficiente en una medicina altamente privatizada y mercantilizada.
Se crearía la Procuraduría Especializada en Seguridad Social con la finalidad de perseguir y someter a la justicia a los infractores y responsables de delitos y fraudes contra el SDSS. Y finalmente, se fortalecería la SISALRIL con mayor capacidad para fiscalizar, sancionar e intervenir los servicios de las ARS y PSS transgresoras.
Nuestra Fundación aplaude esas propuestas con las observaciones señaladas porque elevarían la cobertura y reducirían el gasto familiar de bolsillo. Pero esos cambios cuantitativos no son suficientes. El SFS cojea por el retraso de dos décadas del inicio de las reformas estructurales, como comentaremos en el próximo artículo. ADS/635/30/04/2026
